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________,性别____,______年__月__日出生,籍贯______,系xx大学______级
____________专业_________(单位/国家)进行_________(实习/出国学习)。 实习/出国学习时间从_____年___月___日至_____年___月___日结束。该生离校期间如发
生意外事故,自行承担责任及费用。本人签字:
导师签字:
学院负责人签字:_____________学院
(加盖公章)
年 月 日
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