| 姓名 | 性别 | 男 | 出生日期 | |||||
| 学校 | 担任学校职务 | |||||||
| 教育时间 | 现任班级职务 | |||||||
| 居住、户籍地址 | ||||||||
| 邮政 编码 | 家庭电话 | |||||||
| 家庭成员 | 姓名 | 毕业学校 及学历 | 工作单位 | 职务 | 手机 | |||
| 父亲 | ||||||||
| 母亲 | ||||||||
| 兴趣爱好 | 围棋、游泳、画画、葫芦丝等 | |||||||
| 序号 | 活 动 名 称 | 获奖情况（证书） |
| 1 | “爱满天下杯”第五届全国中小学创意作文大赛 | |
| 2 | 上海市通用外语等级考试（少儿英语口语） | |
| 3 | 围 棋 | |
| 4 | 跆 拳 道 | |
| 5 | 软 笔 书 法 | |
| 6 | 上海市中小学英语学业水平考试 | |
| 7 | 上海市中小学写字学业水平考试 | |
| 8 | 校“我的校园”作文竞赛 | |
| 9 | 校教育月活动（数学学科） | |
| 10 | 年级数学学科计算机小能手活动 | |
| 11 | 年级数学学科购物活动 | |
| 12 | 校教育月活动（语文学科） | |
| 13 | 寒 假 活 动 | |
| 14 | 年级短绳竞赛 | |
| 15 | 校运动会呼啦圈竞赛 | |
| 16 | 年级跳远比赛 | |
| 17 | 校教学月活动（短绳竞赛） |
