高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
| 学生本人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 民 族 | |||||||||||||
| 身份证号码 | 政治面貌 | 家庭人均 年收入 | 元 | ||||||||||||||
| 学 院 | 系 | 专 业 | |||||||||||||||
| 年 级 | 班 | 在校联系电话 | |||||||||||||||
| 学生陈述申请认定理由 | 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 | ||||||||||||||||
| 民主评议 | 推荐档次 | A.家庭经济特殊困难 □ | 陈述理由 | 评议小组组长签字： 年 月 日 | |||||||||||||
| B.家庭经济困难 □ | |||||||||||||||||
| C.家庭经济一般困难 □ | |||||||||||||||||
| D.家庭经济不困难 □ | |||||||||||||||||
| 认定决定 | 院（系）意见 | 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 | 学校学生资助管理机构意见 | 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） | |||||||||||||
