从黄石市人社局获悉，2013年黄石市出台了《黄石市城镇职工基本医疗保险试行办法》，新办法将于2016年7月1日起执行，有效期5年。
试行两年多来，职工医保制度运行出现了许多新情况、新问题。因此，该市对“1号文”进行了全面修订，出台了《黄石市职工基本医疗保险实施办法》(以下简称“新办法”)。
“新办法”在原“1号文”的基础上，除对职工医保覆盖范围、管理部门职能职责、医保基金监督管理和法律责任等局部内容作了相应调整完善，主要概括为“三规范”、“三放宽”、“二提高”、“一减轻”。
医保卡可给亲属使用，余额可继承
新办法放宽了个人账户使用范围。“新办法”规定个人账户资金可用于支付参保人员本人及其亲属在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，在定点零售药店购买药品、食健字号保健食品、经卫生计生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。
同时，“新办法”明确个人账户可以结转使用和依法继承，如参保人员退休异地安置的，个人账户余额可支付给本人;参保人员死亡的，个人账户余额可支付给其法定继承人或指定受益人。
另外，新办法放宽了统筹基金支付范围。“新办法”将部分特殊情况下的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。例如用于支付参保人员本人急诊、抢救等医疗费用。
参保人员续(补)缴期延至6个月
据介绍，为方便以灵活就业人员为主的个人身份参保人员缴费，“新办法”将欠费续保、中断补缴期限，由原来的1个月延长至6个月，凡在6个月内续缴或补缴的，均视为连续缴费，有利于参保人员连续享受待遇。
用人单位职工首次参保及领取失业保险金人员参保的，从缴费的第2个月起享受基本医疗保险待遇;个人身份首次参保人员，从缴费的第4个月起享受基本医疗保险待遇。
用人单位及领取失业保险金人员未按规定及时足额缴费的，参保人员从中断缴费的第2个月起中止享受基本医疗保险待遇，中断缴费后按规定补缴的，从补缴的第2个月起享受基本医疗保险待遇;个人身份参保人员按规定连续缴费满6个月，缴费期满后超过6个月未缴费的，认定为中断缴费(缴费期满后6个月内续缴或补缴的，视同为连续缴费，可连续享受待遇)，中断缴费后，个人可自行选择补缴或不补缴中断缴费期间的基本医疗保险费，选择补缴的，缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资的70%，缴费比例为8%，从足额补缴的第4个月起可继续享受基本医疗保险待遇，选择不补缴的，从再次按规定缴费的第4个月起可继续享受基本医疗保险待遇。
医疗费用报销计算更科学
相关负责人介绍，“新办法”调整了住院医疗费用报销计算方法，与“1号文”的计算方法相比，“新办法”更加科学。例如，按照新方法测算，参保人员在异地医疗机构住院医疗费用的综合报销平均水平，较原来提高了6个百分点。
新办法还提高了补充医保的保障能力。补充医保包括职工大额医疗统筹和公务员医疗补助等险种。“新办法”规定，参保人员一年内报销的医疗费用，超过最高支付限额以上的部分，或个人自付费用超过一定数额的部分，由补充医保按规定支付，这一规定进一步提升了重大疾病患者报销水平，也为今后制定补充医保具体规定提供了政策依据。
医保补缴年限可算实际缴费年限
“此次新办法修订规范了缴费基数的核定。”相关负责人介绍，按照《社会保险法》和有关政策规定，“新办法”规定用人单位缴费基数为本单位上年度职工工资总额与由本单位缴费的退休人员缴费基数之和，职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资。
同时，本统筹地区外转入、初次就业、再就业人员缴费基数为本人起薪当月工资;个人身份参保人员缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资的70%。
新办法还规范了缴费年限的认定。累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限组成。其中，“1号文”规定视同缴费年限由国家认定的工龄或军龄组成。“新办法”在此基础上作了进一步补充，将2004年3月1日以前以个人身份参加本市企业职工基本养老保险的实际缴费年限，作为视同缴费年限。
同时，“新办法”明确了实际缴费年限包括参保人员按规定补缴的年限、在异地参加职工医保的实际缴费年限，规定了居民医保实际缴费年限不计算为职工医保实际缴费年限。
困难企业可缓缴6个月医保费
据悉，新办法规定，用人单位生产经营出现严重困难的，可按规定签订缓缴协议，最长可缓缴6个月的医保费，缓缴期内参保人员可正常享受医保待遇。
对参保退休人员累计缴费未达到规定年限的，根据造成缴费年限不足的原因，由相应的责任方继续缴费。例如，用人单位在职工劳动关系存续期间未按规定缴费的，由用人单位履行缴费义务;已按规定履行缴费义务的，由个人履行缴费义务，不得强制用人单位缴费。
黄石市职工基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善我市职工基本医疗保险制度,规范我市医疗保险管理,提升医疗保障服务水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和国家、省、市关于深化医药卫生体制改革的精神,结合我市实际,制定本办法。
第二条 职工基本医疗保险制度遵循的原则:
(一)职工基本医疗保险保障水平与本市经济社会发展水平相适应的原则;
(二)职工基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则;
(三)职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合的原则;
(四)职工基本医疗保险实行市级统筹和属地管理的原则。
第三条 职工基本医疗保险的覆盖范围:
(一)本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下简称用人单位)及其职工,均应参加职工基本医疗保险;
(二)本市行政区域内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、其他灵活就业人员,以及未与用人单位建立劳动关系的劳动年龄段城镇居民,可以个人身份参加职工基本医疗保险(以下简称个人身份参保);
(三)在本市失业保险经办机构领取失业保险金期间的失业人员(以下简称领取失业保险金人员),应当参加职工基本医疗保险。
第四条 职工基本医疗保险实行市级统筹,统一政策、统一服务管理标准、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统。
第二章 管理职责
第五条 市人力资源社会保障行政部门负责全市职工基本医疗保险管理工作。其主要职责是:
(一)贯彻执行国家有关职工基本医疗保险的法律法规和政策规定,编制职工基本医疗保险制度改革发展规划,完善本市职工基本医疗保险制度;
(二)会同财政部门负责职工基本医疗保险基金预决算草案的审核、报批和监督管理工作;
(三)负责对医疗保险经办机构实施监督管理;
(四)会同有关行政部门负责参加职工基本医疗保险的用人单位、人员(以下分别简称参保单位、参保人员)和定点医疗机构、零售药店(以下简称医药机构)及其工作人员执行医疗保险政策的监督检查,并依法查处;
(五)会同有关行政部门监督检查定点医药机构收费标准、医疗技术服务质量,考核评定定点医疗机构信用等级;
(六)法律、法规和规章等规定的其他职责。
第六条 医疗保险经办机构的主要职责是:
(一)会同社会保险经办机构负责职工基本医疗保险参保登记、缴费核定、基金管理和待遇支付等经办管理服务工作;
(二)编制职工基本医疗保险基金的预决算草案,执行财务会计制度和内部审计制度;
(三)负责与定点医药机构签订医疗服务协议,实行协议管理;
(四)负责参保单位、参保人员、定点医药机构及其工作人员执行医疗保险政策的稽核工作;
(五)提出完善职工基本医疗保险制度的意见建议;
(六)承办上级交办或委托的其他事项。
第七条 医疗保险经办机构的人员、工作经费和医疗保险网络实时监控、违规举报奖励等专项业务经费,纳入同级财政全额预算。
第八条 卫生和计划生育部门应加强定点医疗机构监管,督促规范医疗行为,提高服务质量,探索建立医疗保险、医疗卫生、药品流通“三医联动”模式;财政部门应加强对职工基本医疗保险基金的监督管理;食品药品监督管理部门负责对定点医药机构药品、医疗器械进行监督检查和检验检测,规范药品和医疗器械生产、流通和使用管理;审计部门负责定期对职工基本医疗保险基金收支、管理情况进行审计监督;物价部门负责对定点公办医疗机构药品及医疗服务价格进行监督管理;地方税务部门负责征收职工基本医疗保险费(以下简称基本医疗保险费),并及时向医疗保险经办机构提供参保单位和人员的缴费情况;工会组织应积极参与职工基本医疗保险制度改革,依法维护职工医疗保险合法权益。
第三章 职工基本医疗保险基金的筹集
第九条 职工基本医疗保险基金的资金来源:
(一)用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费;
(二)基金的利息收入和增值收入;
(三)按规定收取的滞纳金;
(四)财政补贴;
(五)法律法规规定的其他收入。
第十条 用人单位和个人按规定办理本市基本医疗保险参保登记后,按下列规定缴纳基本医疗保险费:
(一)用人单位和职工应按月共同缴费。用人单位缴费基数为本单位上年度职工工资总额与由本单位缴费的退休人员缴费基数之和,缴费比例为8%。职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资(即按国家统计局规定计算的本人上年度工资总额的月平均数,下同),缴费比例为2%,由用人单位按月从其工资代扣代缴。用人单位上年度职工工资总额人均低于全市上年度在岗职工平均工资60%的,按全市上年度在岗职工平均工资的60%核定用人单位缴费基数。职工本人上年度月平均工资低于全市上年度在岗职工月平均工资60%的,按全市上年度在岗职工月平均工资的60%计算个人缴费基数;超过全市上年度在岗职工月平均工资300%以上的部分,不计入个人缴费基数。本统筹地区外转入、初次就业或失业后再就业的职工,以本人起薪当月工资作为个人缴费基数;从次年起,以本人上年度月平均工资作为个人缴费基数。
(二)个人身份参保人员缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资的70%,缴费比例为8%,由个人按半年或一年的期限缴费。
(三)领取失业保险金人员缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资的70%,缴费比例为10%,所需费用从失业保险基金中列支,个人不缴费。
第十一条 参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费年限男满30年、女满25年,且实际缴费年限满13年的,退休后用人单位和个人均不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受基本医疗保险待遇。
累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限组成。
视同缴费年限是指参保人员在1999年12月31日以前按国家有关规定计算的连续工龄或工作年限。退役、复员、转业军人按国家有关规定计算的军龄,作为视同缴费年限。2004年3月1日以前,以个人身份参加本市企业职工基本养老保险的实际缴费年限,作为视同缴费年限。
实际缴费年限是指在1999年12月31日以后用人单位和个人按规定足额缴纳基本医疗保险费的年限。用人单位和个人按规定补缴基本医疗保险费的年限,作为实际缴费年限。参保人员跨统筹地区流动就业的,其在不同统筹地区按规定足额缴纳基本医疗保险费的年限,合并计算为实际缴费年限,重复缴费期间的年限不重复计算。参保人员从居民基本医疗保险转入职工基本医疗保险的,居民基本医疗保险实际缴费年限不计算为职工基本医疗保险实际缴费年限。
第十二条 用人单位在职工劳动关系存续期间未按规定缴纳基本医疗保险费,职工退休时累计缴费年限未达到规定年限的,由用人单位履行缴费义务。用人单位选择按未缴年限逐月缴费的,缴费基数为上年度本单位职工人均个人缴费基数(缴费基数难以确定的,按全市上年度在岗职工月平均工资核定),缴费比例为8%;选择一次性足额缴费的,缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资,缴费比例为8%。
用人单位已按规定履行基本医疗保险缴费义务,其退休人员累计缴费年限仍未达到规定年限的,以及个人身份参保人员退休时累计缴费年限未达到规定年限的,由个人履行缴费义务。个人选择按半年或一年的期限缴费至规定年限的,缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资的70%,缴费比例为8%;选择一次性足额缴费的,缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资,缴费比例为8%;不愿意或无力缴费的,可选择参加居民基本医疗保险。用人单位愿意为其退休人员缴纳基本医疗保险费的,由用人单位按规定缴费,但不得强制用人单位缴费。
第十三条 用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费,并每月告知职工缴纳基本医疗保险费的明细情况,自觉接受职工监督。
第十四条 用人单位生产经营出现严重困难的,经本单位申请,医疗保险经办机构核实并报同级人力资源社会保障行政部门批准后,可按规定签订缓缴协议,缓缴基本医疗保险费,缓缴期最长不超过6个月。缓缴期内,参保人员可正常享受基本医疗保险待遇。
第十五条 用人单位合并、兼并、改制、分立、转让,必须先清偿欠缴的基本医疗保险费。企业依法宣告破产,应优先清偿所欠缴的基本医疗保险费,并按有关规定一次性足额缴纳退休人员的基本医疗保险费。
第十六条 基本医疗保险费的列支渠道:行政单位缴费列“经常性支出”的“社会保障费”支出;事业单位缴费列“事业支出”的“社会保障费”支出(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”);企业缴费列“应付职工薪酬”支出。
第四章 职工基本医疗保险基金的配置管理
