山东青岛医疗保险政策具体如何?想必大家也很想了解吧，今天我们就一起来看看相关内容吧!
山东省青岛市是全国较早进入老龄化社会的城市之一，2015年60岁以上户籍老年人口达161万，占比20.6%，高出全国4.5个百分点。随着人口老龄化不断加快，失能、半失能老人日益增多，医院不能养老、养老院不能就医的社会化医疗照护问题日益突出。为此，青岛市坚持问题导向、改革创新，2012年市人社、财政、卫计、民政等9部门联合发文，在全国率先建立长期医疗护理保险制度，目前已经覆盖全市810万城乡参保人。四年多来，已有4.1万参保患者享受到护理保险待遇，累计支出护理保险基金11.3亿元。
一、搭建科学可持续的护理保险制度框架
青岛市的医疗护理保险制度，将失能老人在医养结合机构发生的医疗护理费纳入护理保险基金支付范围，在“老有所养”“病有所医”的基础上，通过“医养结合”破解“医养两难”，给予失能老人“护有所保”。
(一)建立稳健的基金筹集制度。按照《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)规定：职工长期护理保险资金除按照不超过基本医疗保险历年结余基金的20%一次性划转外(19.8亿元)，每年每月均按照个人账户月计入基数总额0.5%的标准，从职工基本医疗保险基金中划转，年筹资约6亿元(人均筹资约156元/年)，年支出在3亿元左右。居民长期护理保险资金，每年按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的10%，从居民社会医疗保险基金中划转，目前年筹资约3亿元(人均筹资61元/年)，年支出约2000万元左右。从四年多来的情况看，医疗保险和护理保险两项基金的运行是稳健和可持续的。“十三五”期间，职工、居民护理保险当期收入均能够满足当期资金需要。
(二)覆盖多种护理服务形式。为满足参保人不同的医疗护理需求，青岛市将长期医疗护理服务分为专护、院护、家护、巡护四类。“专护”主要针对重症失能老人，是指参保人病情较重、经重症监护室抢救或住院治疗病情已稳定，但需长期保留各种管道或依靠呼吸机等维持生命体征，需在二三级医院专护病房继续接受较高医疗条件的医疗护理。“院护”主要针对终末期及临终关怀老人，是指参保人长期患各种慢性重病、长年卧床、生活无法自理，需入住专业护理服务机构或具有医疗资质的养老机构接受长期医疗护理。“家护”和“巡护”是指参保人根据家庭实际和本人(家属)意愿，在家庭或没有医疗资质的养老院居住，由护理服务机构(或村卫生室)医护人员定期或不定期上门提供医疗护理服务，其中，“家护”主要针对城镇退休职工，“巡护”主要针对城乡参保居民。
(三)细化支付标准。参保人因病、伤常年卧床完全失能的，其由定点护理机构提供的医疗护理费纳入护理保险支付。一方面，从参保人的角度，对符合规定的医药费、护理费等，职工医保参保人报销90%;居民医保中一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销80%，二档缴费成年居民只可申办巡护，期间发生的符合规定的医疗护理费，报销40%，发生的药品、检查检验等医疗费用，按门诊大病(社区机构报销75-85%)、门诊统筹(报销40%，基本药物50%)有关规定结算。另一方面，从护理机构的角度，医疗护理费用实行定额包干管理。包干标准：“家护”50元/天，“院护”65元/天，“专护”170元/天，“巡护”800元/年(二档)、1600元/年(一档)。
(四)强化监管措施。一是建立了享受护理保险待遇人员资格准入制度。由参保人申请、护理机构评估、社保经办机构核准的申办审批机制，规定符合条件的参保人，只有经ADL(日常生活能力)评估或鉴定后，方可自核准之日起享受护理保险报销。二是建立了护理服务机构资质准入制度。按照青岛市《长期医疗护理保险护理机构管理办法》，符合相关条件的具备医疗资质的机构才能进入，以保障医疗护理服务的专业化，并实行协议管理。三是实行APP智能监管。通过GPS定位、指纹识别等技术手段，对服务情况实时监控，确保服务质量和基金安全。四是对医疗护理服务全市统一实行标准化管理。全市500多家护理服务机构的标准化管理内容和流程已实现统一上墙，主动接受患者、家属和社会监督。五是建立了社商合作经办机制，降低运行成本，提高经办管理效率。
(五)创新组织领导和工作机制。护理保险工作主要由政府部门负责，政府与市场优势互补。为进一步提升社保经办服务管理水平，缓解社保经办压力，青岛市创新引入第三方管理经办模式。2015年通过政府公开招标，择优确定2家商业保险公司承办护理保险经办工作，其中人保健康青岛公司承办职工护理保险，中国人寿(25.050, -0.01, -0.04%)青岛公司承办居民护理保险。由社保经办机构与中标商业保险公司实行合同管理，按照“统分结合、条块统筹”的原则，明确社保、商保之间的分工与协作，制定全方位、多方共赢的合作管理机制。由社保经办机构负责组织协调及监督管理考核等工作，为商保公司人员提供业务指导及培训，商保公司派驻人员协助社保经办机构完成护理保险资格准入、现场审核等相关工作。目前第三方经办管理模式已全面启动，并逐步拓展深化。
二、取得良好的政策效果
从运行情况看，青岛市的长期医疗护理保险制度，顺应了民生诉求，切实解决了群众所难、所困、所急，得到了广大市民和社会各界的普遍关注和好评。2015年青岛市荣获“2015年度中国政府创新最佳实践第一名”，2016年青岛市被人社部确定为首批15个长护试点城市之一，2016年荣获“全国经济建设与科学发展理论实践成果党政政工系统特等奖”。
(一)较好地保障了失能参保人的医疗护理需求，通过临终关怀让更多老人有尊严地走完人生最后旅程。实施三年多来，已有4万多名参保患者享受了护理保险待遇，平均年龄80.4岁，累计支出护理保险基金11.3亿元，其中护理服务机构通过开展带有精神慰藉、心理疏导等临终关怀性质的服务，让1.2万多名老人有尊严地走完了生命最后旅程，他们平均享受护理保险待遇时间310天。目前正在接受护理保险服务的失能老人约1.6万。
(二)缓解了“住院难、看病贵”，减轻了失能患者及其家庭负担。完全失能的患者大部分是终末期病人，经常出现感染、高烧、褥疮、坏疽等家庭及一般养老机构难以处理的病情，以往只能反复住院或长期住院，不仅经济负担沉重，且家属陪床也不堪重负。护理保险制度实施以来，失能患者在家或养老机构即可得到医疗护理，不必去挤住院，使长期“住院难”问题得到有效缓解，个人负担同时大大减轻。从四种护理模式的综合统计看，护理保险人均床日费用56.2元，只有二、三级医院的1/20;人均床日个人负担4.2元，只有二、三级医院的1/77，大大减轻了个人和家庭的负担。
(三)促进了医疗资源的合理利用，提高了社保基金的使用效益。如果失能患者居家或入住养老机构的医疗和护理得不到保障，就会迫使其常年住院不出(被称为社会性住院)，占用大量医疗资源，造成医保基金支出的急剧增长，甚至拖垮医疗保险。护理保险制度缓解了失能患者“社会性住院”问题的同时，实现了以较低支付成本购买较高医疗护理服务的制度设计初衷。四年多来，青岛市用较低的基金支出11.3亿元，累计购买了2004万多个床日的护理服务。经测算，同额度的资金只能支付二、三级医院141万个床日的住院费用，大大提高了基金的使用绩效，有效促进了医疗保险与护理保险的转型发展。
(四)吸引了社会力量投入医养结合建设，推动了护理服务体系的发展。目前，青岛市具备医疗护理资质的定点机构已发展到500多家。其中老年护理院或具备医护资质的`养老机构47家，医疗专护机构16家。实行一体化管理的村卫生室目前有4000余家，初步构建起了适应老龄化发展的长期照护服务体系。目前，青岛市护理服务机构当中，民营机构数量占95%，承担业务量占98%以上，成为护理服务的绝对主力。
