高等学校学生家庭贫困情况证明表
学校: 院(系): 专业: 年级:
生本人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生 年月 | 民 族 | |||||||||||
身份证号码 | 政治面貌 | 入学前 户口 | □城镇 □农村 | ||||||||||||
家庭人口数 | 毕业 学校 | 个人 特长 | |||||||||||||
家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | ||||||||||||||
邮政编码 | 联系电话 | (区号)- | |||||||||||||
家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作(学习)单位 | 职业 | 年收入(元) | 健康状况 | ||||||||
影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。 其他情况: 。 | ||||||||||||||
签章 | 学生本人 | 学生家长或监护人 | |||||||||||||
学生家庭所在地村委会或居委会 | 经办人签字: 单位名称: (加盖公章) 年 月 日 | 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 | 经办人签字: 单位名称: (加盖公章) 年 月 日 | ||||||||||||
民政部门信息 | 详细通讯地址 | ||||||||||||||
邮政编码 | 联系电话 | (区号)- |