| 姓名 | 性别 | 出生年月 | |||||
| 父亲 | 母亲 | ||||||
| 家庭地址 | |||||||
| 该同学因以下第 项原因导致家庭贫困。 ①享受农村或城镇最低生活保障家庭子女；②孤残学生、烈士子女或优抚家庭子女等无直接经济来源者；③单亲家庭、父母年事已高、患病丧失劳动能力或父母有一方已下岗，家庭无固定经济来源者；④父母双方或一方有残疾，家庭无固定经济来源，基本生活难以维持的；⑤学生家庭或本人突遭不幸（如家庭遭遇自然灾害，学生本人突发疾病或意外事故），超越家庭经济承受能力的`；⑥有其他特别困难情形者。 | |||||||
| 村委经办人： 公章 年 月 日 | 乡（镇）民政部门 经办人： 公章 年 月 日 | 县（市）民政部门 经办人： 公章 年 月 日 | |||||
注：1.有关贫困原因，如有政府相关部门发放的证件需提供复印件;
2.若属表内第⑥项，应在其后填写具体原因。
