《佛山市基本医疗保险管理办法》已经公布，想要了解详细内容的朋友不可错过哦!
佛山市基本医疗保险管理办法
2017年01月01日起施行
第一章 总 则
第一条 为建立健全我市基本医疗保险制度，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第三十五号)及《佛山市人民政府关于印发佛山市推进基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》(佛府〔2016〕76号)等的有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内的下列单位和人员：
(一)国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称为用人单位)及其全部职工或雇工(以下统称为职工)。
(二)达到法定退休年龄，符合在我市不再缴费即可继续享受基本医疗保险待遇条件的人员。
(三)工伤保险中一至四级伤残职工、领取失业保险金期间的失业人员。
(四)在本市注册登记的无雇工的个体工商户及本市户籍灵活就业人员(以下统称为灵活就业人员)。
(五)本市户籍非从业人员。
(六)在本市就读的非本市户籍学生，包括以下3类人员：
1.本市各类全日制普通高等学校(含高职、民办高校、独立学院)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生，中职技校(含民办中职技校)接受全日制教育的学生(含港、澳、台、华侨学生，以下统称为大中专学生)。
2.经教育等行政主管部门批准设立的全日制基础教育、幼儿园以及托儿所的在册学生及儿童。
3.驻本市军警部队开办幼儿园的在册儿童。
(七)符合条件的异地务工人员(含港、澳、台人员)子女(含新生儿)。
本条(五)(六)(七)项所述人员以下统称为居民。
第三条 本市基本医疗保险制度实行市级统筹、分级管理。
基本医疗保险(以下简称基本医保)根据筹资及待遇水平，分为一档(不建个人账户)和二档(含个人账户)两个档次。
第四条 本市基本医保制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、筹资和保障水平与社会经济发展水平相适应的原则。
第五条 市人力资源社会保障局主管本市基本医保管理工作，负责基本医保的统筹规划、政策制定、监督和管理。
社会保险经办机构承担基本医保的业务经办工作，负责医疗保险登记、个人权益记录、学生和未成年人以及居民基本医保费征缴、医疗保险待遇支付以及定点医疗机构和定点零售药店等医疗保险服务机构的协议管理等工作。
市财政局负责将财政补贴资金纳入年度预算安排，对基金使用情况进行监督管理，区、镇(街道)财政部门确保在规定时间内把财政补贴资金及参保人缴纳参保费全额上划市统筹专户。
市卫生计生局负责对定点医疗机构进行监督和管理，加强医疗服务监管，规范医疗行为，加快社区卫生服务机构建设，为参保人员提供基本医疗服务。
市地税局负责职工和灵活就业人员医疗保险费的征收，并按时足额划入医保基金财政专户。
市食品药品监管局负责对定点医药机构进行监管，加强药品质量监管，为参保人员提供零售药品服务。
市教育局按属地管理原则做好在校学生的参保缴费组织工作，指导学校做好参保资金的筹措(包括申请政府财政补贴)，统计家庭经济困难的低保学生参保人数，负责组织学生办理参保缴费手续等。
市民政局负责对享受国家抚恤补助待遇和最低生活保障待遇、五保待遇、“三无”救济待遇、低收入人员等特殊群体的资格核定、组织参保，协助做好参保资金筹措工作。
市发展改革局负责对定点医疗机构医疗服务价格进行管理。
市残联负责对重度残疾人的残疾类别和等级进行审核并组织参保缴纳基本医保费。
市(区)政府其他有关部门在各自职责范围内，负责有关基本医保工作。
市社会保险监督委员会和市社会保险行政、财政、卫生计生、审计及地税等部门按照各自职责，对统筹基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。
第六条 市人力资源社会保障局可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及基本医保基金支出情况，对基本医保基金筹集标准、支付范围和支付标准等作相应调整。
第二章 参保及缴费
第七条 参加基本医保的用人单位及个人应按时足额缴纳基本医保费。
第八条 用人单位和职工应当共同缴纳基本医保费。由用人单位为整体统一选择参加基本医保一档或二档，在每个自然年度结束之前选择下一自然年度参保档次;选定后，1个自然年度内不得调档。本办法实施前未进行选择的，下一自然年度视为参加基本医保一档。自然年度结束前未进行选择的，下一自然年度视为参加与当前自然年度相同的基本医保档次。
以下人员按下列规定参保：
(一)灵活就业人员参加基本医保一档。
(二)居民参加基本医保一档。
(三)领取失业保险金期间的失业人员，参加基本医保二档。
(四)工伤保险中一级至四级伤残职工终止劳动关系，办理伤残退休手续的(一次性享受伤残待遇并终止工伤保险关系的除外)，参加基本医保二档。
参加基本医保的人员以下统称为参保人。
第九条 基本医保基金由统筹基金和个人账户基金组成。用人单位、职工个人、灵活就业人员以本市上上年度在岗职工月平均工资为基数按月缴费;财政、居民个人以本市上上年度居民可支配收入为基数按年缴费。
(一)职工参加基本医保一档的，总费率是4.5%，其中用人单位缴交4%，个人缴交0.5%(全部进入统筹基金)。
(二)职工参加基本医保二档的，总费率是5.5%，其中用人单位缴交4%，个人缴交1.5%(其中1%进入个人账户基金，0.5%进入统筹基金)。
(三)灵活就业人员参加基本医保一档的，总费率是4.5%，全部由个人缴交。
(四)居民参加基本医保一档的，2017年总费率3%，其中财政补贴1.8%，个人缴交1.2%;2018年总费率3.5%，其中财政补贴2.3%，个人缴交1.2%;从2019年起总费率4%，其中财政补贴2.8%，个人缴交1.2%。
第十条 职工和灵活就业人员的基本医保费由地税部门统一征收。在职职工个人缴费部分由用人单位代扣代缴，用人单位应按月将缴纳的保险费明细情况告知职工本人。
第十一条 失业人员在领取失业保险金期间，应当缴纳的基本医保费(含单位和个人缴纳部分)从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医保费。
第十二条 工伤保险中一级至四级伤残职工缴纳基本医保费按下列情况分别处理：
(一)与原单位保留劳动关系的，由单位和职工本人每月按规定缴纳基本医保费至其法定退休年龄。
(二)终止劳动关系(一次性享受一级至四级伤残待遇并终止劳动关系的除外)办理伤残退休手续的，由工伤保险基金每月按规定缴纳基本医保费(包括单位和个人缴纳部分)至其法定退休年龄。
第十三条 下列情况的参保人达到法定退休年龄后不再缴费，从享受基本养老保险(含机关养老保险，下同)待遇的当月1日起继续享受基本医疗保险待遇：
(一)没有异地职工基本医疗保险缴费历史转入并满足下列条件的：
1.2013年7月1日前已在我市参加基本医疗保险的，本市医保缴费年限累计缴费满25年(含视同缴费年限)。
2.2013年7月1日(含7月1日)后在我市参加基本医疗保险的，除须满足累计缴费满25年(含视同缴费年限)外，还需在本市实际缴费年限累计达10年。
(二)有异地职工基本医疗保险缴费历史转入(含转出后转回的本市缴费历史)，满足下列条件之一：
1.本市基本医保缴费年限(含视同缴费年限)累计满25年。
2.本市基本医保实际缴费年限累计满10年，且本市基本医保缴费年限(含视同缴费年限)与外市医保缴费年限累计满25年。
以居民身份参保的年限不计算为职工缴费年限。
第十四条 达到法定退休年龄时未达到本办法第十三条规定医疗保险缴费年限的参保人，也未能按月享受养老保险待遇的，可随同基本养老保险一起延后缴纳医疗保险费;如能按月享受基本养老保险待遇的，可选择一次性趸缴医疗保险差额缴费年限，缴费达账后的次月1日起不再缴费，继续享受基本医疗保险待遇。计算标准按办理一次性趸缴医疗保险差额缴费年限时一档职工总缴费标准核定。2016年12月前(含当月)原职工医疗保险缴费年限可累计计算。
工伤保险中一级至四级伤残职工达到法定退休年龄时，其医疗保险缴费年限不足医疗保险规定年限的，需一次性趸缴差额年限的医疗保险费。工伤职工与原单位保留劳动关系的，由原单位按办理趸缴手续时的一档职工总缴费标准缴纳;工伤职工终止劳动关系(一次性享受一级至四级伤残待遇并终止工伤保险关系的除外)，办理伤残退休手续的,由工伤保险基金按办理趸缴手续时的一档职工总缴费标准缴纳。从缴费达账的次月1日起享受基本医保待遇。
第十五条 以居民身份参保的由社保经办机构统一以自然年度(每年1月1日至12月31日)按年征收医保费。每年9月底为新年度参保信息的结转期，以结转时参保人在我市基本医保参保信息(含以职工身份和居民身份参保)作为新年度结转的依据，由社保业务系统统一生成新年度参保人员的结转数据，每年10—11月为新年度办理参保停保业务的申请期，每年11—12月份为新年度缴费期。
年度申请采用数据结转的方式进行。
第十六条 实行数据结转按以下的规定进行基本医保年度申请：
(一)未参加当年度基本医保的居民身份参保人在新年度参保的，需在申请期内向户籍所在地的社保经办机构申请参保;已参加当年度基本医保的居民身份参保人不参加新年度基本医保的，须在新年度结转前或申请期内向户籍所在地的社保经办机构申请停保;已参加当年度基本医保的居民身份参保人确定在新年度续保的，无需重新申请参保，由各区社保基金管理局根据结转期的基本医保参保信息，通过年度结转的方式自动结转为新年度续保。
(二)年度结转规则：以居民身份参保且结转时未办理停保手续的本市户籍居民结转为新年度续保。由民政、残联、学校账户集体扣费的参保人、异地务工人员(含港、澳、台人员)子女(父母或其中一方为本市户籍人员的非本市户籍子女)的信息不结转，须在申请期内申请参保手续。
(三)参保申请分为纸质申请和电子文档申请两种。
1.中途参保的采用纸质材料到户籍所在地的社保经办机构申请。
2.异地务工人员(含港、澳、台)符合参保条件的子女采用纸质到相应参保地的社保经办机构申请：父母一方为本市户籍并参加本市基本医保的，以其户籍所属区作为其子女的参保地;父母双方均非本市户籍的，其中一方或双方在本市参加基本医保累计缴费满1年且处于参保缴费状态的，以父母其中一方的基本医保关系所在区为其子女的参保地;父或母在市直机关事业单位参保的，其子女可选择父母户籍地、居住地或工作地作为参保地。
3.凡以民政部门、残疾人联合会、大中专院校、中职技校等单位形式申请的，由上述单位负责于每年的10月15日前向所属的社保经办机构提交电子和纸质申请材料进行申请。
民政部门负责向本行政区域内社保经办机构提供最低生活保障对象(含临界对象)、特困供养人员和享受国家抚恤补助的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人、“五老”人员、参战涉核退役人员、低收入家庭60岁以上的老年人、未成年人和重病患者电子文档名单。
残联负责向本行政区域内社保经办机构提供丧失劳动能力的重度残疾人(指持《残疾人证》的一级、二级残疾人)电子文档名单。
第十七条 申请参保、停保需提供的资料。
(一)符合参保条件居民身份参保人申请参保应提供以下资料的原件和复印件：
1.办理人《居民身份证》、参保人《居民户口簿》、指定银行活期存折或借记卡。
2.异地务工人员子女：
(1)以父、母(含亲父亲母、继父继母、养父养母，下同)或参保子女为户名的指定银行活期存折或借记卡。
(2)参保子女的《居民户口簿》或《往来港澳通行证》《大陆居民往来台湾通行证》。
(3)提供符合条件的父或母的《居民户口簿》和《居民身份证》;提供的《居民户口簿》不能证明参保子女与符合条件的父或母关系的，还需提供以下相关资料：由亲生父母抚养的提供参保子女的《出生医学证明》;由符合条件的继父或继母抚养的，提供证实继父或继母与参保子女存在关系且生效的法律文书;由符合条件的养父或养母抚养的，提供《收养登记证》(限于在14 周岁以下被收养的子女)或《收养公证书》(限于在14 周岁以上被收养的子女)。不能按上述要求提供证明父(母)与参保子女关系的，须提供公证部门出具的《公证书》。
(4)3 周岁及以上入读幼儿园、九年义务教育、普通高中阶段的，提供学校(幼儿园)加盖公章确认的《佛山市异地务工人员子女参加基本医疗保险申请审批表》，可享受与户籍居民同等参保财政的补贴。
3.以学校、民政部门、残联等单位形式集体申请的，提供指定扣费账户、电子申请文档以及加盖申请单位公章的纸质申请表。
4.中途转学学生需提供转学证明。
(二)以居民身份参加基本医保的参保人，在年度申请期内缴纳次年医保费时，可选以下其中一种扣费方式：
1.村(居)账户扣费。居民可选择由户籍所在村(居)委会提供扣费账户统一代缴医保费。
2.家庭银行账户扣费。同一《居民户口簿》的多个成员可以指定其一成员的银行账户作为家庭扣费账户统一缴纳医保费。
3.个人银行账户扣费。居民指定扣费账户缴纳医保费。
4.特定单位账户扣费。大中专学生由学校提供账户扣费，民政特殊群体由民政部门提供账户扣费，重度残疾人由残联提供账户扣费。
(三)已参加当年度基本医保的居民身份参保人不再参加新年度基本医保的，须凭本人《居民身份证》《居民户口簿》的原件和复印件到户籍所在地的社保经办机构办理停保手续。由《居民户口簿》内其他成员代办的，凭代办人《居民身份证》、参保人《居民户口簿》的原件和复印件办理。
第十八条 符合条件的参保人或参保单位申请确认后，须按时足额缴交基本医保费，逾期视为自动放弃参保权利。
第十九条 本市行政区域内各科研院(所)、高等院校、中职技校在新学期开学缴费时，把非本市户籍大学生在校期间参保个人应缴纳的保险费(新生按一年半的缴费标准缴纳个人部分)，纳入学校代收费项目，与学费一并收取，一次性缴纳次年1月至12月的基本医保费。大中专学生参保所需财政补贴资金和低保学生个人缴费部分，按照学校行政隶属关系由同级财政负责，由学校向同级财政申请参保补助(新生按一年半的缴费标准申请财政补助部分)。
省属学校学生参保所需财政补助由各区社保基金管理局会各区人力资源社会保障局、财政(税)局核定后，报市人力资源社会保障局会同市财政局向省财政厅申请资金补助。
第二十条 居民身份参保人在保险年度内已缴纳的保险费不予退还;但已缴交新保险年度基本医保费的居民身份参保人，在新保险年度开始前发生死亡、户口迁出、转按职工身份参加基本医保、按月享受基本养老保险待遇且符合在我市享受基本医疗保险待遇条件人员重复参保的除外。
第二十一条 以下人员可在保险年度中途参加基本医保：新生儿、中途停止在单位参加基本医疗保险(含市外医保)的本市户籍参保人(含停领失业保险待遇人员)、新迁入本市户籍人员、新增民政特殊群体人员、刑满释放人员、退役士兵、中途转入本市就读学生。新增民政特殊群体人员是指本办法第十六条第(三)款第3项所述人员。
(一)中途参保的，保险费按本年度全年标准一次性缴纳。参保人缴纳由个人负担的保险费，财政补贴部分由区、镇(街道)财政负担。
(二)中途参保人员须在符合参保条件之日起90天内办理参保手续，超过90天的当年度内不予受理参保(新增民政特殊群体人员不受上述时间限制)。新生儿、中途停止在单位参加基本医疗保险(含市外医保)的本市户籍参保人(含停领失业保险待遇人员)、新迁入本市户籍人员、刑满释放人员、退役士兵、中途转入本市就读学生符合参保条件之日的界定标准：中途停止在单位参加基本医疗保险(含市外医保)的本市户籍参保人(含停领失业保险待遇人员)为办理停保的次月1日，或领取期限届满的次月1日;新迁入本市户籍人员为《居民户口簿》记录的户籍迁入之日;刑满释放人员为《释放通知书》的释放之日;退役士兵为《中国人民解放军义务兵(士官)退出现役证》的发证之日;中途转入本市就读学生为转学就读之日;新生儿为出生之日。
第二十二条 参保人流动就业的，其基本医保关系转移接续依照国家、省有关规定执行。
第三章 基金管理
第二十三条 用人单位(含政府补贴资金)和参保人缴交的基本医保费纳入基本医保基金。
第二十四条 基本医保基金实行收支两条线管理，纳入基本医保基金财政专户，分账核算，专款专用，不得相互挤占和调剂。
第二十五条 统筹基金收支管理实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
统筹基金因疾病爆发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用或因其他原因出现支付不足时，由财政给予补贴。
第二十六条 统筹基金来源为：
(一)医疗保险费及其利息。
(二)医疗保险费滞纳金。
(三)医疗保险基金合法运营收益。
(四)政府补贴。
(五)其他收入。
第二十七条 用人单位和个人缴交的医疗保险费依法在税前列支。
社会保险经办机构为基本医保二档参保人建立个人账户，实行实账管理;基本医保一档参保人不建立个人账户。
基本医保二档缴费中除进入个人账户基金以外的部分以及基本医保一档所筹资金全部纳入统筹基金。
第二十八条 统筹基金不予支付的范围：
(一)自购药品的。
(二)应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的。
(三)应当由第三人负担的。
(四)应当由公共卫生负担的。
(五)在境外(含港、澳、台)就医的。
(六)其他法律法规规定基金不予支付的情形。
第二十九条 统筹基金实行收支预算管理。基金当期收不抵支时，采用动用结余基金、调整筹资标准等办法解决。当个人账户基金收不抵支时，可使用统筹基金。
第三十条 社会保险经办机构应当遵循国家社会保险基金财务制度，规范社会保险财务管理。
第四章 医保待遇
